Nombres y apellidos completos (*)

Cédula de Ciudadanía (*)

Ciudad

Fecha de nacimiento (*)

Teléfono Celular (*)

Correo electrónico (*)

Nombre contacto de emergencia (*)

Número de contacto de emergencia (*)

Restricciones alimentarias (*)

¿Has sido diagnosticado (a) con alguna enfermedad física y/o mental? (*)
---SINO

En caso de que sí, ¿cuál?

¿Estás tomando algún medicamento? (*)
SINO

En caso de que sí, ¿cuál?

¿Requieres de algún cuidado especial? (*)
SINO

En caso de que sí, ¿cuál?

Breve descripción de la motivación para tomar el Taller de Duelo